Zez – rodzaje, przyczyny, objawy i leczenie

Czym jest zez?

Zez (z ang. strabismus) to nieprawidłowe ustawienie oczu, w którym osie widzenia nie są skierowane na ten sam punkt. Odchylenie może dotyczyć jednego oka albo występować naprzemiennie, być stałe lub pojawiać się tylko okresowo. Jego znaczenie zależy nie tylko od kierunku ustawienia oka, lecz także od wieku, momentu pojawienia się problemu, wielkości odchylenia, ostrości widzenia i tego, czy oboje oczu potrafi współpracować.

U małego dziecka mózg ma dużą zdolność adaptacji. Jeśli obrazy z obu oczu nie pokrywają się, mózg może zacząć tłumić obraz pochodzący z oka odchylonego, aby uniknąć podwójnego widzenia. Długotrwałe tłumienie może sprzyjać rozwojowi niedowidzenia. U osoby dorosłej, której układ wzrokowy był wcześniej prawidłowo rozwinięty, nagła zmiana ustawienia oczu częściej powoduje podwójne widzenie. 

Jakie są rodzaje zeza?

Zez może przyjmować różne postacie, a jednym z podstawowych kryteriów jego klasyfikacji jest kierunek odchylenia oka. Wyróżnia się m.in. zez zbieżny, rozbieżny, ku górze i ku dołowi oraz odchylenia skrętne (cyklodewiacje), w których oko obraca się wokół osi widzenia. Taki podział opisuje jednak przede wszystkim sposób ustawienia gałek ocznych, a nie przyczynę zaburzenia. Dlatego podczas diagnostyki ocenia się również, czy zez występuje stale czy okresowo, dotyczy jednego czy naprzemiennie obu oczu oraz w jakich warunkach się nasila lub ujawnia. Dopiero połączenie tych informacji pozwala dokładniej określić rodzaj zeza i zaplanować dalsze postępowanie. 

Co może powodować zeza?

Zez nie ma jednej przyczyny. Prawidłowe ustawienie oczu wymaga skoordynowanej pracy mięśni gałkoruchowych, nerwów czaszkowych oraz ośrodków w mózgu, które sterują ruchem i łączeniem obrazów. Zaburzenie na różnych poziomach tego układu może prowadzić do odchylenia oka. Dlatego przyczyn zeza należy szukać zarówno w nieprawidłowościach dotyczących samego narządu wzroku, jak i w zaburzeniach wpływających na kontrolę ustawienia i ruchów oczu. Do najważniejszych należą: 

• wady refrakcji – szczególnie nieskorygowana nadwzroczność może u części dzieci prowadzić do zbieżnego ustawienia oczu związanego z akomodacją. W ten sposób może rozwinąć się zez akomodacyjny. 
• różnica ostrości widzenia między oczami – przy znacznej różnicy ostrości widzenia między oczami może dojść do odchylenia słabiej widzącego oka. Przyczyną słabszego widzenia może być duża różnica wady refrakcji, ale również choroba oka.
• zaburzenia rozwoju i kontroli ruchów oczu – część zezów pojawia się we wczesnym dzieciństwie bez jednej uchwytnej przyczyny. Częściej występują także u dzieci z niektórymi zaburzeniami neurologicznymi lub rozwojowymi.
• uszkodzenie nerwów sterujących ruchami oczu – porażenie nerwu III, IV lub VI może ograniczać ruch gałki ocznej i prowadzić do nowego zeza, często z podwójnym widzeniem.
• choroby i urazy – nowo powstały zez może towarzyszyć m.in. chorobom tarczycy z zajęciem oczodołu, miastenii, udarowi, urazowi głowy lub oczodołu, a czasem pojawić się po operacji oka.

Samo zauważenie odchylenia oka nie pozwala więc określić jego źródła. Szczególnie u dziecka trzeba sprawdzić zarówno ustawienie oczu, jak i ostrość widzenia oraz wadę refrakcji. Jeśli zez pojawił się nagle, konieczne jest natomiast ustalenie, czy jego przyczyną nie jest zaburzenie neurologiczne lub choroba ogólnoustrojowa. 

Czytaj także: Wady wzroku: rodzaje, objawy, profilaktyka i postępowanie

Jakie objawy daje zez u dziecka i dorosłego?

Najbardziej widocznym objawem jest odchylenie jednego oka, ale zez nie zawsze występuje cały czas. Może pojawiać się po zmęczeniu, podczas patrzenia w konkretną stronę albo tylko w pewnych odległościach. U dzieci warto zwrócić uwagę zarówno na ustawienie oczu, jak i na zachowania mogące świadczyć o trudnościach z widzeniem, takie jak:

• okresowe lub stałe ustawianie jednego oka do nosa, na zewnątrz, wyżej lub niżej;
• przechylanie albo skręcanie głowy, zwłaszcza przy patrzeniu w określonym kierunku;
• zamykanie lub zasłanianie jednego oka;
• trudności z oceną głębi i precyzyjnym sięganiem po przedmioty;
• trudności podczas czynności wymagających dokładnej oceny odległości i koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Dziecko z zezem często nie zgłasza podwójnego widzenia, ponieważ rozwijający się mózg potrafi tłumić obraz z odchylonego oka. U dorosłych częstym objawem nowo powstałego zeza jest natomiast diplopia, czyli widzenie dwóch obrazów tego samego przedmiotu. Mogą jej towarzyszyć trudności z orientacją przestrzenną, zawroty głowy lub przyjmowanie nietypowego ustawienia głowy.

Dlaczego zez wymaga diagnostyki?

Zez u dziecka może wpływać na rozwój widzenia, ponieważ w pierwszych latach życia układ wzrokowy nadal dojrzewa. Jeśli jedno oko jest stale lub często odchylone, mózg może zacząć tłumić pochodzący z niego obraz. Jedną z konsekwencji takiej sytuacji może być niedowidzenie (amblyopia), czyli obniżenie ostrości widzenia wynikające z nieprawidłowego rozwoju funkcji wzrokowych. Zez zaburza widzenie obuoczne i stereoskopowe, a więc zdolność łączenia obrazów z obojga oczu w jeden i prawidłowej oceny głębi oraz relacji przestrzennych. U dziecka trudności te mogą wpływać także na koordynację oko–ręka, wykonywanie zadań manualnych, aktywność ruchową i niektóre czynności związane z nauką. Nasilenie trudności jest indywidualne.

Diagnostyka jest również potrzebna dlatego, że odchylenie oka może mieć różne przyczyny – od nieskorygowanej wady refrakcji po zaburzenia dotyczące mięśni gałkoruchowych lub ich unerwienia, a rzadziej także inne choroby oka czy układu nerwowego. Sam wygląd oczu nie pozwala ustalić, z jakim rodzajem zeza mamy do czynienia ani czy wpłynął on już na rozwój widzenia.

Dlatego podczas badania ocenia się m.in. ustawienie i ruchomość oczu, ostrość widzenia każdego oka, refrakcję oraz – odpowiednio do wieku i możliwości dziecka – funkcje widzenia obuocznego. Wczesne rozpoznanie pozwala określić charakter zaburzenia, ocenić jego wpływ na rozwój widzenia i odpowiednio zaplanować dalsze postępowanie. 

Czytaj także: Badanie wzroku u dzieci – jak często należy je wykonywać?

Jak wygląda badanie przy podejrzeniu zeza?

Zakres badania zależy od wieku i obserwowanych objawów. U małego dziecka część testów wykonuje się w formie zabawy lub na podstawie obserwacji reakcji wzrokowych, jednak cel pozostaje ten sam: ocenić widzenie każdego oka osobno, ustawienie i ruchomość oczu oraz ustalić możliwą przyczynę odchylenia. Aby uzyskać pełniejszy obraz funkcjonowania układu wzrokowego, diagnostyka obejmuje kilka uzupełniających się elementów m.in.:

• ocenę ostrości widzenia każdego oka osobno – u dzieci metodę dobiera się do wieku i możliwości współpracy;
• ocenę ustawienia oczu – wykorzystuje się m.in. testy zasłaniania i odsłaniania oka, a także pryzmaty pozwalające określić wielkość odchylenia;
• badanie ruchomości gałek ocznych – pozwala sprawdzić ruchy oczu w różnych kierunkach spojrzenia oraz ocenić, czy dziecko przyjmuje nietypowe ustawienie głowy;
• badanie refrakcji – u dzieci często wykonuje się je po cykloplegii, czyli czasowym wyłączeniu akomodacji za pomocą odpowiednich kropli;
• ocenę widzenia obuocznego i przestrzennego – pozwala sprawdzić, w jaki sposób oczy współpracują; zakres testów zależy od wieku i możliwości współpracy. 
• badanie stanu oczu – służy m.in. wykluczeniu nieprawidłowości w obrębie narządu wzroku, które mogą mieć związek z pojawieniem się zeza.

Nie u każdej osoby konieczne są dokładnie te same badania. Jeżeli zez pojawił się nagle lub towarzyszą mu inne niepokojące objawy, diagnostyka może zostać poszerzona o ocenę neurologiczną lub dodatkowe badania dobrane do podejrzewanej przyczyny.

Czytaj także: Czym jest cykloplegia i dlaczego jest ważna w badaniu okulistycznym?

Jak wygląda postępowanie w przypadku zeza? 

Postępowanie dobiera się do rodzaju i przyczyny zeza, wieku pacjenta, ostrości widzenia oraz obecności niedowidzenia lub podwójnego widzenia. Poszczególne metody mogą mieć różne cele – od poprawy ostrości widzenia i funkcji słabiej widzącego oka po ograniczenie dwojenia lub poprawę ustawienia oczu. Dlatego plan postępowania ustala się indywidualnie na podstawie wyników diagnostyki.

Podstawowym elementem postępowania jest odpowiednio dobrana korekcja okularowa, jeśli u pacjenta występuje wada refrakcji wymagająca skorygowania. Ma ona szczególne znaczenie w zezie akomodacyjnym, w którym korekcja nadwzroczności może zmniejszyć odchylenie oczu, a w niektórych przypadkach doprowadzić do ich prawidłowego ustawienia. W innych rodzajach zeza okulary mogą poprawiać ostrość widzenia, ale nie zawsze wpływają bezpośrednio na ustawienie oczu.

W zależności od rozpoznania postępowanie może obejmować również:

• postępowanie w przypadku niedowidzenia – może obejmować m.in. zasłanianie lepiej widzącego oka lub inne metody zalecone przez okulistę. Jego celem jest poprawa funkcji słabiej widzącego oka, a nie bezpośrednia zmiana ustawienia oczu;
• pryzmaty – zmieniają kierunek biegu światła i położenie postrzeganego obrazu, co u części pacjentów, szczególnie dorosłych z dwojeniem, może pomagać ograniczyć podwójne widzenie; 
• ćwiczenia ortoptyczne – mogą być pomocne w wybranych przypadkach zaburzeń współpracy oczu, zależnie od rozpoznania; nie stanowią uniwersalnej metody leczenia zeza;
• toksynę botulinową – może być stosowana w wybranych rodzajach zeza i określonych sytuacjach klinicznych;
• operację mięśni gałkoruchowych – polega na zmianie działania odpowiednich mięśni w celu poprawy ustawienia oczu. Decyzja o jej przeprowadzeniu zależy m.in. od rodzaju i wielkości zeza oraz wyników wcześniejszego postępowania.

U części dzieci postępowanie jest wieloetapowe i wymaga regularnej oceny funkcji wzrokowych. Wraz z rozwojem dziecka mogą zmieniać się m.in. wada refrakcji, ostrość widzenia oraz kontrola ustawienia oczu, dlatego dalsze działania dobiera się do aktualnych wyników badań.

Kiedy zez wymaga pilnej konsultacji lekarskiej?

Nagłe pojawienie się zeza wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Szczególnej pilności wymagają sytuacje, w których razem z nowym odchyleniem oka pojawiają się podwójne widzenie, opadnięcie powieki, nierówność źrenic, silny ból głowy, zaburzenia równowagi, osłabienie kończyn, uraz głowy lub inne nowe objawy neurologiczne. U dziecka pilnej oceny wymaga także nagła zmiana ustawienia oka połączona z pogorszeniem ogólnego stanu lub urazem.