Czym jest cykloplegia i dlaczego jest ważna w badaniu okulistycznym?

Układ wzrokowy składa się z elementów optycznych, dzięki którym promienie światła wpadające do oka załamują się i ogniskują na siatkówce, co umożliwia dobre, wyraźne widzenie. Ostre odwzorowanie przedmiotów znajdujących się w różnej odległości od oka jest możliwe dzięki akomodacji.

Czym jest akomodacja?

Akomodacja to proces polegający na zmianie mocy optycznej soczewki oka w zależności od dystansu obserwowanych obiektów. W tym mechanizmie główną rolę odgrywa soczewka, która zmienia swój kształt, a co za tym idzie – również moc optyczną. Odbywa się to dzięki pracy mięśnia rzęskowego; za pomocą więzadełek Zinna łączy się on z torebką soczewki.

Skurcz mięśnia rzęskowego prowadzi do rozluźnienia włókien obwódki rzęskowej, co sprawia, że elastyczna soczewka staje się bardziej wypukła, a w konsekwencji następuje wzrost mocy optycznej soczewki. Dzięki temu obiekt obserwowany w bliskiej odległości zostaje ostro odwzorowany na siatkówce (oko akomodujące). Kiedy mięsień rzęskowy jest rozluźniony, a więzadełka Zinna są napięte, soczewka przyjmuje płaski kształt – zmniejsza swoją skupiającą moc, co umożliwia wyraźną obserwację przedmiotów znajdujących się w dalekich odległościach (oko nieakomodujące).

Parametrem opisującym zdolność akomodacyjną oka jest amplituda akomodacji. Wartość amplitudy akomodacji jest największa u dzieci i maleje wraz z wiekiem.

Silna zdolność akomodacji u dzieci – skutki

Silna zdolność akomodacji u dzieci może skutkować maskowaniem wady wzroku. Faktyczna niemiarowość oka może zostać w łatwy sposób przeoczona, w konsekwencji czego u dzieci może dojść do rozwoju niedowidzenia, zeza lub progresji wady wzroku. Częstą wadą wzroku u dzieci jest nadwzroczność, która dzięki zdolnościom akomodacyjnym oka może być kompensowana. W efekcie dzieci nierzadko osiągają pełną ostrość wzroku, lecz długotrwałe napięcie akomodacji może skutkować wystąpieniem dolegliwości astenopijnych; bóle głowy, zmęczenie, problemy z koncentracją.

Zastosowanie korekcji wady wzroku poza ustąpieniem dolegliwości astenopijnych może także poprawiać ustawienie oczu i inne funkcje wzrokowe szczególnie gdy u dziecka występuje zez akomodacyjny.

Pseudokrótkowzroczność – na czym polega?

Duża ilość czasu spędzanego w bliskich odległościach, wielogodzinne wpatrywanie się w ekrany urządzeń cyfrowych, do których dzieci mają dostęp już od najmłodszych lat przyczynia się do zwiększenia napięcia mięśnia rzęskowego, a w konsekwencji skurczu akomodacji. Stan ten nazywany jest pseudokrótkowzrocznością. Charakteryzuje go ujemna wada wzroku, teoretycznie wskazująca na miopię, jednak po podaniu środków cykloplegicznych wada refrakcja ma większą wartość niż przed cykloplegią (bardziej dodatnią).

W niektórych przypadkach okazuje się, że za pozorną miopią ukrywa się miarowość lub nadwzroczność. Pacjenci skarżą się na zamglone widzenie dali po wzmożonym wysiłku wzrokowym, które w kolejnym stadium nie ustępuje. Pseudokrótkowzroczność jest odwracalnym stanem; wymaga podania kropli cykloplegicznych, a w niektórych przypadkach również terapii widzenia, w przeciwnym razie rzekoma miopia może przekształcić się w stan permanentny. 

Polecamy do czytania: Dostęp dzieci do urządzeń elektronicznych – korzyść, czy zagrożenie?

Cykloplegia – co to takiego?

Aby uniknąć sytuacji niewłaściwego zdiagnozowania wady wzroku dziecka, niezbędne jest przeprowadzenie badania po cykloplegii. Cykloplegia (porażenie akomodacji) to krótkotrwałe “wyłączenie” mechanizmu akomodacyjnego, dzięki czemu zmierzona wada refrakcji nie jest obarczona błędem, wynikającym z silnych zdolności akomodacyjnych u młodych pacjentów. Dokonuje się tego za pomocą środków farmakologicznych, które dodatkowo powodują mydriazę (rozszerzają źrenicę).

Dzięki zwiększonej szerokości źrenicy możliwe jest dokonanie przez lekarza okulistę dokładnej oceny dna oka (stanu siatkówki, tarczy nerwu wzrokowego oraz plamki żółtej). Ocena stanu tylnego odcinka oka pozwala niekiedy na wykrycie chorób nieokulistycznych jak np. cukrzyca. Większa szerokość źrenicy wywołuje u pacjentów kilkugodzinny światłowstręt. Skutkiem porażonej akomodacji jest pogorszone widzenie z bliska, co ustępuje po kilku godzinach w zależności od podanych leków. 

Leki do cykloplegii – jakie stosować?

Najczęściej stosowane leki do cykloplegii to:

• Atropina – najsilniejszy i najdłużej działający lek rozszerzający źrenicę (utrzymuje się w organizmie do 8 – 10 dni). Stosowany do badania refrakcji, a także w leczeniu niedowidzenia i krótkowzroczności u dzieci. W celu uzyskania maksymalnego działania atropiny należy ją dawkować na 3 dni przed planowanym badaniem refrakcji. Mogą wystąpić objawy niepożądane, takie jak: zaczerwienienie skóry, gorączka, suchość w ustach i górnych drogach oddechowych, szerokie źrenice, tachykardia, zachowania agresywne, omamy.
• Tropicamid 1,0% – dotychczas najczęściej stosowany. Zalecane jest podanie  1-2 kropli 2 lub 3 razy w odstępie 5 minut. Maksymalne działanie cykloplegiczne następuje po 20 minutach od podania ostatniej kropli, po czym zaczyna słabnąć. Możliwe jest zatem przeoczenie momentu, w którym środek najsilniej poraził akomodację. Całkowite działanie utrzymuje się od 3 do 5 godzin. Tropicamid nie wykazuje całkowitego działania cykloplegicznego – pozostawia około 2 do 2,50 dioptrii akomodacji resztkowej, co w przypadku silnej akomodacji u dzieci może skutkować przekłamaniem wyniku refrakcji. Do najczęściej występujących działań niepożądanych zalicza się wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, niepokój, suchość błon śluzowych jamy ustnej,  ból głowy. Dodatkowo w momencie podawania kropli dzieci skarżą się na pieczenie, szczypanie oczu. Dostępne stężenie 0,5% nie jest rutynowo stosowane w celu cykloplegii i ma słabsze działanie mydraityczne.
• Cyklopentolat 1,0% – można stosować już od 3 miesiąca życia dziecka. U dzieci zalecane jest podanie 1 kropli, a u dorosłych 1 kropli 2 razy w ciągu 5 min, a następnie wykonanie badania po 40 min; działanie maksymalne po 40-60 minutach; czas działania 8-24 godziny. Cyklopentolat ma silne działanie porównywalne do atropiny, jednak charakteryzuje się szybszym początkiem i krótszym czasem działania (utrzymuje się w organizmie do 24h). W przeciwieństwie do atropiny, działania niepożądane występują bardzo rzadko i przebiegają łagodnie. Ponadto znajduje zastosowanie w zapobieganiu tworzeniu się zrostów tęczówkowo-soczewkowych w przebiegu  zapaleń błony naczyniowej, łagodzi ból i stany zapalne przedniego odcinka gałki ocznej.

Prawidłowe i odpowiednio wczesne rozpoznanie wady wzroku jest niezwykle ważne dla dynamicznie rozwijającego się układu wzrokowego dziecka. Badania wzroku powinny odbywać się regularnie, a pierwsze przesiewowe badanie okulistyczne należy wykonać już w pierwszym roku życia dziecka. 

Z uwagi na wyżej wspomnianą dużą zdolność akomodacyjną pomiar wady wzroku dziecka należy przeprowadzić po porażeniu akomodacji środkami farmakologicznymi.