Krótkowzroczność u wcześniaków – aktualny stan wiedzy i znaczenie wczesnej opieki okulistycznej.

U dzieci urodzonych przedwcześnie częściej występują wady wzroku, w tym krótkowzroczność, która może rozwinąć się niezależnie od retinopatii wcześniaczej (ROP). Jej mechanizm różni się od typowej krótkowzroczności wieku szkolnego, dlatego wcześniaki wymagają szczególnej, długoterminowej opieki okulistycznej. Wyjaśniamy, skąd bierze się krótkowzroczność wcześniaków, jakie czynniki zwiększają ryzyko jej rozwoju oraz dlaczego regularne kontrole wzroku są tak ważne dla prawidłowego rozwoju widzenia.

„Wcześniakiem jest się całe życie”- jeżeli jesteście Państwo rodzicami dziecka przedwcześnie urodzonego, na pewno słyszeliście to zdanie niejeden raz. 

Przedwczesny poród może być przyczyną szeregu powikłań pojawiających się zaraz po urodzeniu. Dotyczą one układu oddechowego, nerwowego, pokarmowego i innych. Wcześniactwo stanowi także jeden z najważniejszych czynników ryzyka zaburzeń rozwoju narządu wzroku. U dzieci urodzonych przedwcześnie, częściej niż u noworodków donoszonych, występują wady wzroku (tzw. wady refrakcji), zwłaszcza krótkowzroczność, która może być związana zarówno z samym wcześniactwem, jak i z retinopatią wcześniaczą (retinopathy of prematurity, ROP) oraz metodami jej leczenia. Częściej też występuje niezborność (astygmatyzm), zez i zaburzenia widzenia obuocznego w późniejszym czasie.

W dzisiejszych czasach opieka położnicza i neonatologiczna znacząco poprawiła przeżywalność, a także możliwości leczenia bardzo małych wcześniaków, czyli z wagą urodzeniową poniżej 1500 g, a nawet poniżej 1000g. Tym samym zwiększyła się liczba dzieci wymagających długoterminowych kontroli- w tym okulistycznej. 

W tym artykule przedstawiamy aktualną wiedzę dotyczącą przyczyn powstawania krótkowzroczności u wcześniaków, czynników ryzyka, zasad monitorowania oraz możliwości postępowania zgodnie z aktualnymi polskimi i światowymi rekomendacjami.

Co to znaczy być wcześniakiem?

Wcześniactwo definiuje się jako poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Czasami mówimy o „skrajnych” wcześniakach, oznacza to, że waga urodzeniowa dziecka była mniejsza niż 1500 g. Rozwój gałek ocznych następuje na początku ciąży (3-4 tydzień), jednak kształtowanie się układu wzrokowego i „dojrzewanie” naczyń siatkówki przebiega intensywnie w ostatnim trymestrze ciąży, dlatego przedwczesne narodziny zakłócają ten fizjologiczny proces. Konsekwencją mogą być zarówno  nieprawidłowy rozwój elementów optycznych oka, takich jak rogówka czy soczewka oraz sensorycznych- siatkówki i nerwu wzrokowego. Może to prowadzić do wad refrakcji, ze szczególnym uwzględnieniem krótkowzroczności. Wiele dzieci urodzonych przedwcześnie wymaga wieloletniej obserwacji okulistycznej, nawet jeśli nie rozwinęła się u nich retinopatia wcześniacza.

Co mówią badania?

Badania wskazują, że krótkowzroczność występuje wielokrotnie częściej u dzieci urodzonych przedwcześnie niż u dzieci donoszonych. Ryzyko to wzrasta u dzieci urodzonych wcześniej i o mniejszej wadze urodzeniowej. Największą częstość obserwuje się u dzieci, które przebyły ciężką postać retinopatii wcześniaków (w skrócie ROP- z ang. Retinopathy of Prematurity) wymagającą leczenia laserowego lub terapii anty-VEGF (w postaci zastrzyków podawanych do oka).

Jednocześnie należy podkreślić, że wcześniactwo samo w sobie stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju krótkowzroczności, nawet przy braku retinopatii wcześniaczej, jest to tzw. „krótkowzroczność wcześniaków”, z ang. „Myopia of Prematurity” (MOP).

Dlaczego u wcześniaków rozwija się krótkowzroczność?

Przyczyny powstawania krótkowzroczności wcześniaków różnią się od tzw. klasycznej krótkowzroczności, która rozwija się w późniejszym dzieciństwie lub okresie dojrzewania, a czasami u młodych dorosłych.

U dzieci urodzonych przedwcześnie obserwuje się zaburzenia procesu naturalnego dostosowywania układu optycznego oka do prawidłowego ogniskowania obrazu na siatkówce, aby oko widziało go wyraźnie. W rozwoju tej wady wzroku istotną rolę odgrywają:

• zwiększona stromość rogówki,
• płytsza komora przednia,
• zwiększona grubość soczewki
• zaburzony rozwój całego przedniego odcinka oka, który często wynika z ww czynników
• nieprawidłowa długość osiowa gałki ocznej 
• opóźnione unaczynienie siatkówki

U dzieci z przebytą retinopatią wcześniaków zmiany te mogą być dodatkowo spowodowane nieprawidłowościami naczyniowymi siatkówki i wpływem leczenia.

Retinopatia wcześniaków a krótkowzroczność

Retinopatia wcześniacza pozostaje jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju krótkowzroczności. Doniesienia o tej wadzie wzroku pochodzą już z lat 50-tych XX wieku i związane są głównie z leczeniem ROP, jednak na przestrzeni lat znacznie obniżyły się wiek i waga przeżywających wcześniaków, a także metody leczenia retinopatii.

Współczesne leczenie ROP obejmuje przede wszystkim:

• fotokoagulację laserową 
• doszklistkowe podanie inhibitorów VEGF
• leczenie chirurgiczne w przypadku bardzo zaawansowanej choroby

Badania wskazują, że dzieci leczone laseroterapią częściej rozwijają wysoką krótkowzroczność (powyżej -8 dioptrii) niż pacjenci leczeni preparatami anty-VEGF. 

Wybór metody leczenia zależy przede wszystkim od obrazu klinicznego ROP i stanu ogólnego dziecka. Istnieją wytyczne kwalifikujące określony stopień choroby do odpowiedniej metody postępowania. W Polsce „złotym standardem” jest laseroterapia siatkówki. Nadal konieczne są wieloletnie obserwacje dotyczące bezpieczeństwa terapii anty-VEGF u wcześniaków, dlatego to leczenie zarezerwowane jest dla najcięższej postaci choroby.

Jak często należy badać oczy wcześniaka?

Międzynarodowe wytyczne jednoznacznie podkreślają konieczność systematycznego monitorowania wcześniaków. Początkowo badania koncentrują się na wykrywaniu i monitorowaniu ROP, jednak opieka okulistyczna nie powinna kończyć się po zakończeniu okresu, w którym istnieje ryzyko rozwoju choroby.

W późniejszym wieku należy regularnie oceniać:

• całościowy rozwój widzenia
• zmiany refrakcji (wady wzroku)
• ostrość wzroku
• obecność zeza
• ryzyko niedowidzenia
• rozwój obuocznego widzenia.

Terminy kontroli są ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta, zwykle nie rzadziej niż raz do roku w ciągu pierwszych lat życia. Długoterminowa obserwacja umożliwia wczesne wykrycie wad wzroku lub zaburzeń ustawienia gałek ocznych i wdrożenie odpowiedniego postępowania- korekcji okularowej, rehabilitacji wzroku, zasłaniania oka itp.

Czy możemy zapobiec krótkowzroczności u wcześniaków?

Aktualnie nie znamy metod całkowicie zapobiegających rozwojowi krótkowzroczności związanej z wcześniactwem. Jednak wczesne rozpoznanie tej wady wzroku może pozwolić na zachowanie prawidłowego widzenia.

Postępowanie obejmuje:

• odpowiednio dobraną korekcję okularową
• leczenie niedowidzenia
• monitorowanie progresji wady
• zastosowanie metod kontroli progresji krótkowzroczności
• edukację pacjenta 

Aktualnie dysponujemy kilkoma metodami wpływającymi na tempo rozwoju wady- są to krople z niskoprocentową atropiną podawane codziennie przed snem, metody optyczne- korekcja wady szkłami okularowymi o specjalnej konstrukcji, ortokeratologia, czy terapia światłem czerwonym. 

W praktyce najczęściej stosowane są krople oraz specjalne szkła okularowe, a często te dwie metody są łączone. Należy jednak zaznaczyć, że skuteczność metod stosowanych w typowej krótkowzroczności dziecięcej (np. atropiny o niskim stężeniu, soczewek DIMS czy ortokeratologii) nie została wystarczająco potwierdzona u dzieci z krótkowzrocznością wcześniaczą i wymaga dalszych obserwacji. Nie znaczy to jednak, że u wcześniaka, nawet po leczeniu ROP, nie można zastosować którejś z wyżej wymienionych metod. Z praktycznego punktu widzenia okulary z technologią DIMS lub HALT są najprostszym rozwiązaniem, jednak zalecenie ich wymaga dokładnego badania okulistycznego oraz strabologicznego. Okulary mogą być dobrane i wykonane przez certyfikowanych pracowników, dlatego nie wykonuje się się na własną rękę. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane indywidualnie dla każdego wcześniaka przez okulistę dziecięcego.

Co powinni wiedzieć rodzice?

Rodzice wcześniaków odgrywają kluczową rolę w profilaktyce wtórnej zaburzeń widzenia. Do najważniejszych zaleceń należą:

• przestrzeganie harmonogramu kontroli okulistycznych,
• obserwacja zachowania wzrokowego dziecka,
• stosowanie zalecanej korekcji okularowej,
• stosowanie się do innych zaleceń lekarskich- np. zasłaniania oka,
• ograniczanie nadmiernej ekspozycji na urządzenia ekranowe, zwłaszcza telefon i tablet, tzw. „higiena wzroku”,
• zachęcanie starszych dzieci do codziennej aktywności na świeżym powietrzu, która wykazuje działanie ochronne wobec rozwoju typowej krótkowzroczności.

Wnioski

Krótkowzroczność u wcześniaków stanowi istotny problem zdrowia publicznego i różni się mechanizmem powstawania od klasycznej krótkowzroczności wieku szkolnego. Największym ryzykiem obciążone są dzieci urodzone z bardzo małą masą ciała oraz pacjenci z przebytą retinopatią wcześniaczą. Regularna opieka okulistyczna umożliwia wczesne rozpoznanie wad refrakcji, zapobieganie niedowidzeniu oraz poprawę jakości widzenia. W świetle aktualnych dowodów naukowych konieczne są dalsze badania oceniające skuteczność metod kontroli progresji krótkowzroczności w populacji wcześniaków. Badania okulistyczne oraz odpowiednie postępowanie mogą pomóc dziecku w prawidłowym widzeniu, a co za tym idzie- w prawidłowym rozwoju malucha.